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Nº du passeport ..................date de délivrance .............date d'expiration ........
Occupation actuelle : ..............................................................................
Formation / Diplômes:..........................................................................
formation dans l'humanitaire ? ..............................................................
Etes-vous un membre d'un organisme ? si Oui laquelle ....................................

Avez- vous déjà participé à une action humanitaire?
décrivez vos actions:......................................................................................

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contact......................e-mail ..................occupation ..................................
Le nom de la compagnie d'assurance .........................................................
Numéro d'assurance ...........................Tél. / fax .....................e-mail .............
Compagnie aérienne ................................................................................
Date d'arrivée...........................Date de retour.................N°du vol.........................

Besoin spécifique du candidat ..................................................................

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Choix de chantier par ordre de préférence : je souhaite participer :
Choix :
Choix :

NB : je certifie exactes ces informations et accepte les conditions de participation de l'organisation
qui m'accueillera sur son programme de camp chantier durant la période du.......................au................. ou du ....................au ...........................

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